| 項 目 | 負担 割合 |
算定項目 | 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 |
| 1.サービス利用に 係る自己負担額 | 1割 | 従来型個室 多床室 |
23,331円 | 25,835円 | 28,446円 | 30,951円 | 33,419円 |
| 2割 | 従来型個室 多床室 | 46,661円 | 51,670円 | 56,892円 | 61,901円 | 66,837円 | |
| 3割 | 従来型個室 多床室 |
69,991円 | 77,504円 | 85,338円 | 92,851円 | 100,255円 | |
| 2.食費に係る 自己負担額 | ― | 第1段階 | 9,000円 | ||||
| 第2段階 | 11,700円 | ||||||
| 第3段階① | 19,500円 | ||||||
| 第3段階② | 40,800円 | ||||||
| 第4段階 | 48,600円 | ||||||
| 3.居住費に係る 自己負担額 | ― | 第1段階 | (従来型個室)11,400円 (多床室) 0円 | ||||
| 第2段階 | (従来型個室)14,400円 (多床室)12,900円 | ||||||
| 第3段階 | (従来型個室)26,400円 (多床室)12,900円 | ||||||
| 第4段階 | (従来型個室)36,930円 (多床室)27,450円 | ||||||
| 自己負担合計 【1+2+3】 従来型個室 | 1割 | 第1段階 | 43,731円 | 46,235円 | 48,846円 | 51,351円 | 53,819円 |
| 第2段階 | 49.431円 | 51,935円 | 54,546円 | 57,051円 | 59,519円 | ||
| 第3段階① | 69,231円 | 71,735円 | 74,346円 | 76.851円 | 79,319円 | ||
| 第3段階② | 90,531円 | 93,035円 | 95,646円 | 98,151円 | 100,619円 | ||
| 第4段階 | 108,861円 | 111,365円 | 113,976円 | 116,481円 | 118,949円 | ||
| 多床室 | 1割 | 第1段階 | 32,331円 | 34,835円 | 37,446円 | 39,951円 | 42,419円 |
| 第2段階 | 47,931円 | 50,435円 | 53,046円 | 55,551円 | 58,019円 | ||
| 第3段階① | 55,731円 | 58,235円 | 60,846円 | 63,351円 | 65,819円 | ||
| 第3段階② | 77,031円 | 79,535円 | 82,146円 | 84,651円 | 87,119円 | ||
| 第4段階 | 99,381円 | 101,885円 | 104,496円 | 107,001円 | 109,469円 | ||
| 従来型個室 | 2割 | 第4段階 | 132,191円 | 137,200円 | 142,422円 | 147,431円 | 152,357円 |
| 多床室 | 第4段階 | 122,711円 | 127,720円 | 132,942円 | 137,951円 | 142,887円 | |
| 従来型個室 | 3割 | 第4段階 | 155,521円 | 163,034円 | 170,868円 | 178,381円 | 185,785円 |
| 多床室 | 第4段階 | 146,041円 | 153,554円 | 161,388円 | 168,901円 | 176,305円 | |